Insbesondere betont die DGP mögliche Gesundheitsgefahren und eine Gefährdung Jugendlicher, da noch immer Langzeitstudien zu den gesundheitlichen Auswirkungen der E-Zigaretten fehlten und diese das Potenzial hätten, in der Folge des Konsums zum Zigarettenrauchen zu verleiten (sogenannte Gateway-Hypothese). Auch helfe die E-Zigarette nicht beim Rauchausstieg, sondern würde vielmehr parallel zur Tabakzigarette verwendet (Dual Use). Entsprechend wird behauptet, die Tabakindustrie versuche, E-Zigaretten ganz bewusst bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen zu bewerben, um neue Käuferschichten zu gewinnen und sie nikotinabhängig zu machen.

Keines dieser Argumente der DGP hinsichtlich Tobacco Harm Reduction ist neu. Meist wird die Debatte von Gegnern und Befürwortern sehr emotional und bisweilen auch wenig faktenbasiert unter Einbeziehung sehr einseitiger Studien und Daten geführt. Dies zeigt, wie groß die Bedenken auf medizinischer Seite sind und wie wichtig es offenbar ist, sie anzuerkennen und besser zu verstehen.

Generell wird bei derartigen Diskussionen die Tabakindustrie jedoch mit Verweis auf das WHO-Rahmenabkommen zur Tabakkontrolle (FCTC) ausgeschlossen. Tatsächlich ist es aber neben anderen Unternehmen auch die Tabakindustrie, die im Rahmen des eigenen Transformationsprozesses genau diejenigen Produkte – wie z. B. E-Zigaretten – anbietet, die einen derartigen Ansatz zur Risikoreduktion ja überhaupt erst ermöglichen.

Dr. Thomas Nahde hat selbst über 15 Jahre in Gesundheitsunternehmen wie GlaxoSmithKline und Smith&Nephew gearbeitet und gesehen, wie wichtig ein sachlicher Austausch von Politik, Wissenschaft und Industrie ist, da gesellschaftlich herausfordernde Themen nur durch gemeinsame Anstrengungen gemeistert werden können – die von der DGP genannte globale Coronapandemie ist dabei übrigens nur ein Beispiel von vielen. Zwar kann er die Vorbehalte gegenüber der Tabakindustrie aufgrund ihrer Vergangenheit sehr gut nachvollziehen, ist jedoch auch der Meinung, dass es an der Zeit ist, aufeinander zuzugehen, zuzuhören und gemeinsam zu versuchen, Lösungen zu finden.

In seinem Aufruf an Prof. Pfeifer als den Präsidenten der DGP sucht er dementsprechend möglichst sachlich genau diesen Dialog.

Sehr geehrter Herr Prof. Pfeifer, bitte lassen Sie uns reden!

Miteinander reden für den Wandel

Vor dem Hintergrund der jüngst erschienenen Publikationen des Deutschen Krebsforschungsinstitutes (DKFZ) sowie des Frankfurter Institutes für Suchtforschung (ISFF), die der E-Zigarette im Kontext eines „Harm Reduction“-Ansatzes im Vergleich zur Tabak-Zigarette eine ernstzunehmende Rolle einräumen (Schaller et al. 2020, Stöver et al. 2020), hat die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin mit einer Ad-hoc-Stellungnahme reagiert (Pfeifer et al. 2020). Sie spricht sich darin erneut klar dagegen aus, „E-Zigaretten und Tabakerhitzer zur Tabakentwöhnung zu propagieren“. Insbesondere, so die DGP in ihrer Stellungnahme, sei es „bedenkenswert, dass nicht nur Raucher, sondern auch E-Zigarettenraucher häufiger an COVID-19 erkranken“.

Aus meiner Sicht ist es an der Zeit, gemeinsam die Fakten sachlich zu diskutieren, um bessere Lösungen zu finden, als die bisher existierenden. Tatsächlich bin ich der festen Überzeugung, dass wir als Gesellschaft die großen Herausforderungen unserer Zeit wie den Klimawandel aber auch die gesamtgesellschaftliche Gesundheit nur gemeinsam stemmen können. Dazu müssen wir aber in einem ersten Schritt überhaupt erst einmal miteinander sprechen.

Häufig wird ein derartiger wissenschaftlicher Diskurs über Tobacco Harm Reduction, also eine Reduktion gesundheitlicher Risiken durch potenziell weniger schädliche Alternativprodukte zur Zigarette, mit Tabakunternehmen prinzipiell abgelehnt. Diese Ablehnung erfolgt mit dem Verweis auf das Rahmenübereinkommen der Weltgesundheitsorganisation (WHO FCTC, WHO Framework Convention on Tobacco Control) und die Richtlinie zur Umsetzung von Artikel 5.3 WHO FCTC (WHO 2003). In dem Rahmenabkommen wird – aus meiner Sicht übrigens vollkommen legitim und richtig – gefordert, dass alle Beteiligten sicherstellen sollen, dass die öffentlichen Gesundheitsinteressen von den kommerziellen Interessen der Tabakindustrie unbeeinflusst bleiben sollen. Dies ist vollkommen plausibel, denn Gleiches wird ja – ebenfalls richtigerweise – auch für den Einfluss der Ölkonzerne oder der Pharmakonzerne auf die Politik in Fragen des Klimawandels oder der Gesundheitspolitik gefordert.

Die weiterführende Richtlinie zur Umsetzung des Artikels 5.3 FCTC geht jedoch so weit, dass sie als unverrückbares Prinzip postuliert, die Interessen der Tabakindustrie seien ganz generell und fundamental unvereinbar mit den öffentlichen Gesundheitsinteressen (WHO 2008).

Mit anderen Worten: Egal, was Tabakunternehmen auch im Jahre 2020 tun (oder auch nicht tun), dies muss gemäß dem Prinzip der Richtlinie immer der öffentlichen Gesundheit entgegenstehen. Keine einzige Maßnahme eines Tabakunternehmens – egal wie sie auch aussehen mag – könne demzufolge also einen Beitrag zur öffentlichen Gesundheit leisten. Noch einmal: keine einzige. Ein derartig fundamentaler Glaubenssatz steht im Jahre 2020 einem immer wieder politisch und öffentlich geforderten Wandel von Tabakunternehmen schon deswegen im Weg, da er jedweden – auch rein wissenschaftlichen – Dialog bei der Frage, wie denn ein solcher Wandel aussehen kann, ausschließt. Und das, obwohl Harm Reduction explizit im Rahmen des Artikel 1 des WHO Rahmenabkommens als eine der Maßnahmen zur Tabakkontrolle genannt wird.

Zunehmende Polarisierung in den einzelnen Positionen

In Zeiten einer zunehmenden gesellschaftlichen Polarisierung und kategorischen Ablehnung anderer Meinungen sowie bewusst polarisierenden Medialisierung in vielen gesellschaftlichen und wissenschaftlichen Bereichen ist es aus meiner Sicht Zeit, endlich einen Schritt aufeinander zuzugehen. Wir müssen lernen, andere Meinungen anzuhören, um so gemeinsam neue Wege und Lösungen zu finden.

Vor diesem Hintergrund stelle ich einmal die Standpunkte der DGP aus meiner Sicht dar, mit der Hoffnung auf eine sachlich-wissenschaftliche Erwiderung für zukünftig bessere Lösungen für Raucher.

1. Die DGP folgt den jüngsten Empfehlungen des DKFZ sowie des ISFF mit Verweis auf potenzielle Gesundheitsgefahren und die Gefährdungen Jugendlicher nicht. Dabei zielt sie insbesondere auf toxische Inhaltsstoffe und fehlende Langzeituntersuchungen hin.

Die Bewertung von Risiken alternativer Produkte für erwachsene Raucher sollte gleichermaßen unter Berücksichtigung des absoluten Risikos (also des Risikos für Nichtraucher) aber auch des relativen Risikos (also des Risikos für Raucher, die ansonsten weiter rauchen würden) erfolgen. Zudem gilt es als oberste Priorität, der Nutzung dieser Produkte insbesondere bei Jugendlichen und Nichtrauchern vorzubeugen. Dem aktuellen Drogen- und Suchtbericht zufolge liegt die Ein-Jahres-Prävalenz des E-Zigarettenkonsums von Nie-Rauchern derzeit bei 0,3 Prozent (Drogen- und Suchtbericht der Drogenbeauftragten der Bundesregierung 2019). Bei Jugendlichen im Alter von 14 bis 17 Jahren lag die Prävalenz des aktuellen Konsums 2019 dem Bericht zufolge bei 0,9 Prozent. Die Prävalenzen des regelmäßigen Konsums durch Nichtraucher und Jugendliche müssen daher auch zukünftig durch angemessene Regulierungsmaßnahmen und einen verantwortungsvollen Vertrieb auf niedrigem Niveau bleiben, um den ungebrochenen Rückgang des Rauchens insbesondere bei Jugendlichen auch zukünftig fortzuschreiben!

Während Tabakrauch bis zu 7000 verschiedene Substanzen enthält, von denen etwa 100 als mögliche Ursache für durch das Rauchen verursachte Erkrankungen klassifiziert werden, enthält der Dampf einer E-Zigarette deutlich weniger und geringere Konzentrationen schädlicher Substanzen. Bei der Beurteilung des relativen Risikos sollte dies berücksichtigt werden. Auch soll nicht unerwähnt bleiben, dass Studien sowohl die Atemwegsrisiken des E-Zigarettenkonsums (absolutes Risiko bei Nichtrauchern, Polosa et al. 2017) als auch die Effekte eines Umstiegs vom Rauchen auf die E-Zigarette bei COPD-Patienten (relatives Risiko bei Rauchern, Polosa et al. 2020) über mehrere Jahre hinweg mit sehr positiven Ergebnissen untersucht haben.

2. Die DGP zitiert in ihrer Stellungnahme Studien, denen zufolge E-Zigaretten bei der Rauchentwöhnung unterlegen seien, räumt aber auch ein, dass E-Zigaretten in Kombination mit verhaltenstherapeutischen Maßnahmen zeitlich begrenzt eingesetzt werden sollten, sofern starke Raucher im Einzelfall die E-Zigarette anstelle von Nikotinersatzprodukten bevorzugen.

Auch meiner Meinung nach sind alternative Produkte wie z. B. E-Zigaretten und tabakfreie Nikotinbeutel anders als z. B. Nikotinpflaster und Nikotinkaugummis keine Arzneimittel zur Rauchentwöhnung. Verschiedene Studien konnten mittlerweile zeigen, dass E-Zigaretten Raucher jedoch dazu motivieren können, von der Zigarette auf andere Produkte umzusteigen. Der aktuelle Cochrane Review, der E-Zigaretten eine entsprechende Rolle beim Ausstieg aus dem Rauchen einräumt (Hartmann-Boyce 2020), konnte in der Stellungnahme leider nicht berücksichtigt werden, da er zeitlich möglicherweise erst nach der Ausarbeitung der DGP-Stellungnahme erschienen ist.

Insofern wäre es aus meiner Sicht wünschenswert, zu überlegen, wie ein möglichst pragmatischer Algorithmus für potenziell weniger schädliche Produkte für Raucher aussehen könnte, die ansonsten weiter rauchen würden (z. B. aufbauend auf Gotts et al. 2019).

Der bisherige Ansatz, entweder mit dem Rauchen aufzuhören oder aber eben die gesundheitlichen Konsequenzen tragen zu müssen – also der Ansatz „quit or die“ – ist aus meiner Sicht gegenüber Rauchern, die den Ausstieg (noch) nicht wollen oder können, vor dem Hintergrund z. T. geringer Rauchausstiegserfolge wenig hilfreich und wenig mitfühlend.

Ein Wort zum ebenfalls angesprochenen „dual use“, also dem parallelen Konsum von E-Zigaretten und Tabak-Zigaretten: Der Erfahrung nach steigen die wenigsten Raucher von heute auf morgen aus der Zigarette aus – Querschnittstudien werden aufgrund eines solchen Übergangsprozesses daher immer Konsumenten finden, die beides verwenden. Ziel sollte aber – darin stimme ich mit der DGP ebenfalls überein – der komplette Ausstieg aus dem Rauchen sein.

3. Die DGP legt dar, dass die Tabakindustrie versucht, E-Zigaretten und Tabakerhitzer als Alternative zum Zigarettenkonsum zu vermarkten, und dabei keinesfalls die spezifische Gruppe der abhängigen Raucher anspricht, sondern auf die Gruppe der Jugendlichen und jungen Erwachsenen abzielt.

Die jüngste Umfrage des Bundesinstituts für Risikobewertung (BfR Verbrauchermonitor 2019) zeigt, dass gerade Befragte, die ausschließlich Zigaretten rauchen, das Risiko von E-Zigaretten gegenüber der Zigarette sehr häufig als mindestens so hoch – wenn nicht sogar höher – einschätzen. Demzufolge schließen die meisten der befragten Raucher einen Umstieg auf die E-Zigarette für sich aus. Die daraus resultierende Frage, wer überhaupt Raucher über E-Zigaretten aufklären kann und sollte, bleibt jedoch unbeantwortet. Denn nur wenn diese Produkte von Rauchern überhaupt wahrgenommen und insbesondere als Alternative zum Zigarettenrauchen gesehen werden, können sie überhaupt eine Rolle spielen. Hier sind aus meiner Sicht auch die Tabakunternehmen in der Verantwortung, über ihre eigenen Produkte zu informieren. Es kann natürlich nicht verlangt werden, dass der Staat die Aufgabe dieser Aufklärung über neue Produkte übernimmt. Insofern spielt Werbung in diesem Zusammenhang aus meiner Sicht eine wichtige Rolle. Dass diese Werbung speziell auf Jugendliche abzielt, ist so nicht richtig. Diese Produkte auch jüngeren erwachsenen Rauchern gegenüber zu erklären, halte ich hingegen für legitim und auch richtig, wenn sie ansonsten womöglich über Jahrzehnte hinweg weiterhin Zigaretten rauchen würden. Die Gruppe der stark abhängigen Raucher wird zudem auch auf jeder Zigarettenpackung auf die gesundheitlichen Folgen des Rauchens hingewiesen – es gilt daher aus meiner Sicht, einen weiteren Weg zu gehen bei diesen Produkten, um sie überhaupt als Alternative zum Rauchen darzustellen.

Auch ich stimme mit der DGP ganz klar darin überein, dass Tobacco Harm Reduction nur dann gelingen kann, wenn einerseits Raucher diese Produkte als Alternative zur Zigarette wahrnehmen, anderseits jedoch insbesondere Nichtraucher und Jugendliche nicht zu Konsumenten dieser Produkte werden. Aus unserer Sicht kann dieses Dilemma (also einer bestmöglichen Wahrnehmung als Alternative für Raucher versus eine geringstmögliche Wahrnehmung und Nutzung durch Jugendliche und Nichtraucher) ebenfalls nur gemeinsam aufgelöst werden.

4. Die DGP betont, dass E-Zigaretten das Potenzial zur Einstiegsdroge zum Zigarettenkonsum haben (Gateway-Hypothese) und verweist als Beleg ausdrücklich auf die Stellungnahme der Suchtkommission der deutschen kinder- und jugendpsychiatrischen Verbände und wissenschaftlichen Fachgesellschaft (Thomasius et al. 2020).

Ich will an dieser Stelle nicht erneut unterschiedliche Positionen zementieren. Ich stimme darin überein, dass Nikotin eine Substanz ist, die abhängig macht. Aus meiner Sicht ist es daher umso wichtiger, genau diese Bedenken im Rahmen eines gegenseitigen Verständnisses ernst zu nehmen, um in der Folge gemeinsam sicherstellen zu können, dass sich genau diese Risiken gar nicht erst manifestieren können. Die aktuellen Daten zeigen – wie oben dargestellt –, dass nur in sehr seltenen Fällen Nichtraucher überhaupt regelmäßig E-Zigaretten konsumieren. Ob diese Gruppe in der Folge ein erhöhtes Risiko hat, zu regelmäßigen Rauchern zu werden, ist bis heute wissenschaftlich erheblich umstritten, da dies weder in Querschnitt- noch in Longitudinalstudien kausal geklärt werden kann: Jede derartige Studie kann nur Hinweise geben, die immer mit Unsicherheiten behaftet sein werden, welche Einflüsse am Ende dazu beigetragen haben, dass die untersuchten Individuen ggf. zur Zigarette gegriffen haben (Lee 2015, Mons 2020). Dass noch eine weitere Fachgesellschaft die gleiche Meinung vertritt wie die DGP, erhöht in diesem Falle nicht den notwendigen wissenschaftlichen Beleg, zeigt jedoch einmal mehr, wie wichtig es ist, ärztliche Bedenken unterschiedlicher Fachrichtungen ernst zu nehmen und entsprechend zu berücksichtigen.

Aus meiner Sicht ist es daher an der Zeit, diese emotionale und äußerst polarisierte Debatte durch einen sachlichen Dialog mit allen Beteiligten zu ersetzen, wie ein Gateway denn verhindert werden könnte, egal wie unwahrscheinlich ein Eintreten auch sein mag. Gerne treten wir in diesen Dialog mit Ihnen ein.

5. Die DGP verweist abschließend auf die Risken des Rauchens im Zusammenhang mit der weltweiten Coronapandemie und den Folgen einer COVID-19-Erkrankung.

Bis heute stellt die Coronapandemie und die COVID-19-Erkrankung Mediziner und Forscher weltweit vor große Herausforderungen, zumal viele Zusammenhänge bis heute unklar sind und zum Teil sehr widersprüchliche Daten vorliegen. Dies gilt im Übrigen auch für den Einfluss von Nikotin als Substanz an sich oder das Rauchen bzw. den Konsum von E-Zigaretten auf SARS-CoV-2-Infektionsraten sowie den Schweregrad von COVID-19-Krankheitsverläufen. Der Hinweis auf die weltweite Pandemie führt im Zusammenhang mit der ursprünglichen Frage, nämlich welche Rolle E-Zigaretten dabei spielen können, erwachsenen Rauchern Alternativen zu bieten, aus meiner Sicht zu wenig zusätzlichem Erkenntnisgewinn.

Wie kann es weitergehen?

Eines ist im Hinblick auf die von der DGP genannte Gesundheit vollkommen klar: Die beste Möglichkeit für Raucher, ihre Gesundheit zu verbessern, ist der vollständige Verzicht auf den Genuss von Tabak oder Nikotin. Der Umstieg auf potenziell weniger schädliche Alternativen kann aus meiner Sicht jedoch für erwachsene Raucher, die ansonsten weiter rauchen würden, die nächstbeste Alternative darstellen. Auch aus meiner Sicht gilt es dabei natürlich, in diesem Zusammenhang auf keinen Fall die Tabakprävention zu gefährden.

Wir, sehr geehrter Herr Prof. Pfeifer, sind bereit für einen sachlichen und ergebnisoffenen Dialog, um einmal gemeinsam zu evaluieren, wie vor diesem Hintergrund zukünftige Lösungen möglicherweise aussehen könnten. Wie wäre es daher mit einem gemeinsamen wissenschaftlichen Gespräch?

Ich lade Sie sehr herzlich dazu ein und würde mich sehr über eine Rückmeldung freuen.

Mit freundlichen Grüßen aus Hamburg

Dr. Thomas Nahde

Senior Cluster Officer Scientific Affairs DACH & NORDICS

Next Generation Products & Tobacco Harm Reduction

thomas.nahde@reemtsma.de

Publikationen und weiterführende Literatur:

BfR-Verbrauchermonitor 2019 - Spezial E-Zigaretten. https://www.bfr.bund.de/cm/350/bfr-verbrauchermonitor-2019-spezial-e-zigaretten.pdf

Drogen- und Suchtbericht der Drogenbeauftragten der Bundesregierung. 2019. https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/5_Publikationen/Drogen_und_Sucht/Berichte/Broschuere/Drogen-_und_Suchtbericht_2019_barr.pdf

Hartmann-Boyce J et al. Electronic cigarettes for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Oct 14;10. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33052602/

Gotts JE et al. What are the respiratory effects of e-cigarettes? BMJ. 2019 Sep 30;366:l5275. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31570493/

Lee PN. Appropriate and inappropriate methods for investigating the "gateway" hypothesis, with a review of the evidence linking prior snus use to later cigarette smoking. Harm Reduct J. 2015 Mar 20;12:8. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25889396/

Mons U. E-Zigaretten-Studien – Masse statt Klasse. Deutsches Ärzteblatt, 117: 21. 1118-1119. 2020. https://www.aerzteblatt.de/pdf.asp?id=214130

Pfeifer M et al.   Tabakentwöhnung mit E-Zigarette? Eine ad hoc Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP). 2020. https://pneumologie.de/fileadmin/user_upload/Aktuelles/2020-11-23_DGP_Stellungnahme_Tabakentwoehnung_mit_E-Zigarette.pdf

Polosa R et al. Health impact of E-cigarettes: a prospective 3.5-year study of regular daily users who have never smoked. Sci Rep. 2017 Nov 17;7(1):13825. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29150612/

Polosa R et al. COPD smokers who switched to e-cigarettes: health outcomes at 5-year follow up. Ther Adv Chronic Dis. 2020 Oct 10;11. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33101622/

Schaller et al. E-Zigaretten und Tabakerhitzer – ein Überblick. Deutsches Krebsforschungszentrum, Heidelberg. 2020. https://www.dkfz.de/de/tabakkontrolle/download/Publikationen/sonstVeroeffentlichungen/E-Zigaretten-und-Tabakerhitzer-Ueberblick_Oktober_2020.pdf

Stöver H et al. Neue Wege zur Eindämmung des Rauchens: Tabakkonsum & Schadensminimierung (“Tobacco Harm Reduction”). 2020. https://www.frankfurt-university.de/fileadmin/standard/Hochschule/Fachbereich_4/Forschung/ISFF/Veranstaltungen/Webinar_E-Zigaretten_2020/Positionspapier_E-Zigarette_final_12102020.pdf

Thomasius R et al. Suchtkommission der deutschen kinder- und jugendpsychiatrischen Verbände und wissenschaftlichen Fachgesellschaft (BAG KJPP, BKJPP, DGKJP). E-Zigaretten erhöhen Einstiegsrisiko bei Jugendlichen für Zigaretten-Rauchen. 2020. https://www.dgkjp.de/wp-content/uploads/Positionspapier-E-Zigarette.pdf

WHO Framework Convention on Tobacco Control. 2003. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42811/9241591013.pdf;jsessionid=93A6DA30335B0DC363AFE6CD9ED95019?sequence=1

WHO Guidelines for implementation of Article 5.3 of the WHO Framework Convention on Tobacco Control on the protection of public health policies with respect to tobacco control from commercial and other vested interests of the tobacco industry. 2008. https://www.who.int/fctc/guidelines/article_5_3.pdf